La peggiore opzione di ripetizione dopo TAVR?

di Crystal Phend, redattore collaboratore, MedPage Today, 24 aprile 2023

Per il numero crescente di pazienti che necessitano di un reintervento aortico, l'espianto di sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) comporta il rischio di mortalità più elevato, hanno affermato due analisi di registro.

Nei dati della Society of Thoracic Surgeons (STS), il numero di pazienti con TAVR sottoposti a successiva valvola chirurgica (SAVR) è aumentato significativamente nel decennio dal 2011 al 2021, così come il numero di pazienti con TAVR con valvola in valvola seguita da SAVR, mentre il numero di pazienti SAVR sottoposti a una seconda procedura SAVR è rimasto statisticamente stabile.

Il tasso di mortalità operatoria più elevato si è verificato nel gruppo TAVR-SAVR, che era significativo rispetto a SAVR-SAVR (17% vs 9%) sia in un modello aggiustato per il rischio (OR 1,53, P = 0,004) che in una coorte con punteggio di propensione abbinato ( O 1,74, P=0,020).

L'espianto chirurgico della TAVR valvola in valvola ha comportato un tasso di mortalità operatoria del 12% che non era significativamente maggiore di quello della SAVR-SAVR, hanno riferito Shinichi Fukuhara, MD, dell'Università del Michigan ad Ann Arbor e colleghi in JACC: Cardiovascolare Interventions .

Separatamente, in un’analisi del registro internazionale EXPLANTORREDO-TAVR, anche la ripetizione della sostituzione della valvola aortica è aumentata sostanzialmente da appena tre nel 2009 a 35 ripetizioni di TAVR e 38 espianti di TAVR nel 2021.

Ancora una volta, la TAVR seguita dalla SAVR ha avuto una mortalità più elevata – sia a 30 giorni (13,6% vs 3,4%, P<0,001) che a 1 anno (32,4% vs 15,4%, P=0,001), sebbene guidata dalla differenza precoce secondo un'analisi fondamentale, hanno riferito Gilbert Tang, MD, MSc, MBA, del Mount Sinai Health System di New York City, e colleghi.

Un editoriale che accompagna i due studi riconosce la scarsa evidenza su cui i medici hanno dovuto fare affidamento poiché la maggiore aspettativa di vita dei pazienti TAVR di oggi e l'espansione delle procedure TAVR-in-SAVR hanno portato all'attenzione il trattamento del fallimento bioprotesico.

Giuseppe Tarantini, MD, PhD, e Tommaso Fabris, MD, entrambi della Facoltà di Medicina dell'Università di Padova, Italia, concordano con l'appello di Fukuhara e colleghi per "[c]attenta valutazione delle lesioni cardiache concomitanti e della futura ripetibilità della TAVR durante la valvola iniziale processo di selezione."

Ciò richiederà lo sviluppo di modelli di previsione più accurati per l'aspettativa di vita in modo che i pazienti che sopravvivranno alla durata di una protesi TAVR possano essere determinati in modo prospettico, hanno osservato gli editorialisti. La ricerca esterna alla cardiologia ha suggerito che solo circa il 16% delle previsioni sull’aspettativa di vita erano accurate entro un anno e ancora accurate solo in circa due terzi dei casi quando si prevedeva se un paziente avrebbe vissuto 10 anni o più.

Tarantini e Fabris hanno proposto un algoritmo per la scelta sulle prime procedure:

Lo studio del database STS ha incluso 1.126 pazienti che hanno ottenuto la SAVR dopo una precedente TAVR, 674 che hanno ottenuto la SAVR dopo una precedente SAVR e TAVR e 29.306 che hanno avuto una SAVR ripetuta. Il periodo di studio ha coperto il periodo dal 2011 al 2021. I pazienti sono stati esclusi se avevano una valvola meccanica o altra valvola non bioprotesica, procedure endovascolari, espianto di valvola TAVR emergente, SAVR non pianificato, precedente dispositivo di assistenza ventricolare o trapianto di cuore, precedente sostituzione della radice o non- patologia della valvola aortica come trauma.

L'analisi di regressione ha incluso circa la metà dei pazienti con punteggi di rischio di mortalità previsti dal STS; l'analisi della propensione abbinata includeva 433 coppie di pazienti.

Il database internazionale EXPLANTORREDO-TAVR includeva 181 pazienti sottoposti a espianto di TAVR e 215 che avevano subito una ripetizione della TAVR per insufficienza valvolare cardiaca transcatetere durante un ricovero separato dalla TAVR iniziale. Il database includeva procedure in 29 centri da maggio 2009 a febbraio 2022.

I limiti di entrambi gli studi includevano la mancanza di dati sul meccanismo del deterioramento strutturale della valvola (stenosi vs rigurgito), così come il loro disegno retrospettivo e il potenziale di selezione del tempo e distorsioni della curva di apprendimento. Inoltre, hanno osservato gli editorialisti, "la decisione non randomizzata di eseguire il reintervento SAVR vs TAVR rappresenta un potenziale bias di selezione".