Vorrei non averlo fatto: sono in una grande bolla, intendo guai

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Potrebbe essere un esercizio del tutto inutile lasciare una grande bolla di gas nell’occhio al termine dell’intervento chirurgico DMEK o DSAEK.

Sappiamo che la postura supina dopo il DMEK non influisce sui tassi di distacco (il che mette immediatamente in discussione: cosa sta facendo esattamente la bolla?), e sappiamo che nemmeno la dimensione della bolla (grande o piccola) fa la differenza. .

Detto questo, sembra necessario, al termine dell’intervento, pressurizzare la camera anteriore con gas per far aderire saldamente il tessuto donatore alla superficie posteriore della cornea ricevente. Inoltre, sembra che i distacchi postoperatori debbano essere trattati allo stesso modo, cioè ripressurizzandoli per riattaccarli.

Il grande rischio della bolla di gas, ovviamente, è il blocco pupillare. Il meccanismo preventivo più comune è la creazione di un'iridotomia periferica (PI) posizionata oltre il menisco della bolla per evitare l'occlusione. Sembra abbastanza semplice.

Recentemente, però, ho sperimentato il peggior blocco pupillare della mia vita dopo il DMEK. Il paziente è stato operato con faco-DMEK per cataratta combinata e distrofia di Fuchs. L'operazione si è svolta senza incidenti e ha comportato la creazione di routine di un grande PI di gran lunga inferiore realizzato con un manipolo per diatermia: la mia tecnica preferita perché cauterizza mentre taglia, riducendo il rischio di sanguinamento postoperatorio (Figura 1).

Immediatamente dopo l'intervento, la bolla d'aria è stata vista fluttuare sopra il PI inferiore e il paziente è stato dimesso a casa. Nel primo giorno postoperatorio è stato osservato un lieve distacco periferico dell'innesto che, entro il 5° giorno postoperatorio, era progredito fino a occupare il 30% della superficie dell'innesto. Pertanto, nello studio è stato eseguito un ribollimento con la lampada a fessura, in cui la camera anteriore è stata riempita con il 90% di aria tramite una paracentesi inferiore. Una settimana dopo, il distacco sembrava migliorato ma non si era completamente risolto, quindi il paziente è stato sottoposto a nuova bollitura allo stesso modo.

Due giorni dopo, tuttavia, il paziente presentava, con dolori lancinanti, un blocco pupillare e una pressione di 60 mm Hg. Poiché questo andava avanti per 48 ore, anche il rilascio di tutta l'aria tramite una paracentesi non ha rotto le aderenze tra l'iride e la cornea periferica, rendendo necessario un ritorno di emergenza in sala operatoria per spazzare fisicamente l'iride fuori dall'angolo.

Due giorni di pressione alle stelle, oltre al trauma aggiuntivo di un intervento chirurgico ripetuto, hanno provocato una profonda infiammazione intraoculare. Ciò, ovviamente, ha causato il fallimento dell'innesto. Alla fine dell'esperienza, la paziente poteva dire di aver subito un intervento chirurgico, più due scomode procedure di ribollimento, più un'operazione di emergenza e dolore lancinante, il tutto a beneficio della visione delle dita contate e della necessità di ripetere il DMEK. Che cosa è andato storto?

Quando il paziente si è presentato per la prima volta con blocco pupillare, sono rimasto sorpreso di non riuscire a localizzare il PI alla lampada a fessura. Anche in sala operatoria, quando si spostava l'iride fuori dall'angolo, non era visibile da nessuna parte. Apparentemente, qualche tempo dopo l'intervento, tra la prima ribollitura e la seconda, l'IP era guarito e sigillato completamente. Di conseguenza, quando è stata messa nuovamente in bolla una seconda volta, non c'era alcuna valvola di sfogo per prevenire il blocco pupillare.

Francamente non avevo idea che ciò fosse possibile. Ma l'errore devastante è stato quello di presumere la presenza di un brevetto PI. Prima del secondo ribollimento non mi sono mai preso la briga di verificare se il paziente avesse ancora un'iridotomia funzionale. Mi sembrava ovvio che dovesse farlo perché l'avevo fatto io stesso solo poche settimane prima e perché era già stata sottoposta a molteplici riempimenti d'aria della camera anteriore.

Tuttavia, il decorso postoperatorio di questo paziente è una testimonianza del costo devastante di ipotesi ingiustificate. Ho imparato a mie spese che gli IP, anche quelli di grandi dimensioni, possono sicuramente sigillarsi rapidamente e completamente e che non si dovrebbe mai dimettere un paziente dopo aver ribollito senza visualizzare sia l'IP che il menisco della bolla che fluttuano sopra. Vale la pena spendere più tempo, credetemi.