Aria

Il distacco intraoperatorio di Descemet dopo l'apertura della capsula del cristallino ma prima dell'estrazione completa del nucleo/corteccia può essere problematico.

L'interruzione dell'intervento chirurgico può causare una grave uveite facoantigenica, mentre la prosecuzione dell'intervento rischia di estendere e/o avuldere la membrana di Descemet (DM) staccata. Jacob ha descritto una tecnica che abbiamo definito estrazione della cataratta assistita con aria (ACE) per gestire tale situazione.

Questa tecnica è stata utilizzata per la prima volta in un paziente di 45 anni che si era presentato con una cataratta bianca, estese sinechie anteriori periferiche circonferenziali, IOP elevata e un vecchio innesto di patch sclerale superiore ectasico assottigliato. L'intervento di cataratta è stato avviato eseguendo una sinechiolisi circonferenziale con un'asta smussata sotto copertura di viscoelastico seguita da capsulotomia anteriore. In questa fase si osservava un ampio distacco di Descemet che originava dall'area della sinechiolisi superiore, sotto forma di un lembo ancorato su entrambi i lati e che si estendeva fino alla pupilla. Poiché le proteine ​​del cristallino erano esposte alla camera anteriore, si è deciso di continuare con l'intervento chirurgico utilizzando una tecnica extracapsulare non faco e si è tentato di aspirare il nucleo molle utilizzando una cannula Simcoe. La visualizzazione è stata migliorata mediante colorazione con trypan blue del DM staccato e utilizzando la luce obliqua proveniente da un tubo luminoso per vitrectomia. Anche l'epitelio corneale è stato rimosso per migliorare ulteriormente la visualizzazione. Il rischio di aspirazione e possibile avulsione del DM battente, tuttavia, ha reso necessario un cambiamento di strategia.

Il DM è stato disteso e poi fatto galleggiare in posizione contro lo stroma sovrastante iniettando una bolla d'aria dal lato opposto. Un trocar mantenitore della camera anteriore (ACM) è stato inserito tramite una paracentesi limbare all'ora dell'orologio da dove l'aria supportava meglio il DM, che in questo caso era inferotemporale, ed è stato collegato all'infusione di aria a bassa pressione (da 5 mm Hg a 10 mm Hg) da una macchina per vitrectomia. Il flusso di bolle d'aria che fuoriusciva continuamente dall'ACM durante le manovre intracamerali aiutava a trattenere il DM staccato contro lo stroma e impediva l'aspirazione accidentale quando l'infusione d'aria era attiva. Il flusso è stato diretto in modo da non interferire con la visualizzazione durante l'intervento. La pressione è stata mantenuta sufficientemente bassa da consentire un flusso lento e costante di bolle d'aria.

Il nucleo molle e la corteccia sono stati aspirati delicatamente utilizzando una cannula Simcoe, assicurandosi che il DM non fosse aspirato accidentalmente. Si accedeva alla corteccia superiore tramite un'incisione inferiore. La IOL è stata infine delicatamente iniettata sotto aria nel sacco capsulare continuando ad utilizzare la tecnica ACE. La camera anteriore è stata riempita con una bolla d'aria e tutte le incisioni sono state suturate. L'innesto del cerotto ectasico è stato quindi riparato utilizzando un nuovo innesto del cerotto sclerale. Al termine dell'intervento, è stato utilizzato gas esafluoruro di zolfo al 20% per riempire la camera anteriore (Figura 1).

Una settimana dopo l'intervento, il DM era attaccato e la cornea era chiara (Figura 3). Tuttavia, poiché le sinechie anteriori periferiche si erano riformate e la IOP era elevata, il paziente è stato successivamente sottoposto a un posizionamento della valvola per glaucoma di Ahmed (New World Medical) nel quadrante inferonasale con il tubo in un posizionamento sub-irideo.

Il paziente continua a stare bene dopo l'intervento e alla sua visita più recente, 5 anni dopo l'intervento, la IOP è di 15 mm Hg con una combinazione di timololo topico 0,5% e brimonidina 0,2%. L'innesto del cerotto sclerale è ben integrato e la cornea centrale è chiara e si confronta favorevolmente con l'aspetto preoperatorio (Figura 2). La sua acuità visiva a distanza corretta per occhiali è 6/18. L'autoperimetria e l'analisi dello strato di fibre nervose retiniche hanno continuato a rimanere stabili durante le visite conseguenti.

La gestione del distacco di Descemet quando identificato nel periodo postoperatorio viene effettuata caso per caso, sebbene siano stati proposti vari schemi di classificazione per aiutare a pianificare la gestione. Jacob aveva precedentemente classificato il distacco di Descemet in tipi regmatogeni, bollosi, trazionali e complessi a seconda della configurazione, e il tipo più comunemente osservato dopo l'estrazione della cataratta è il distacco di Descemet regmatogeno. Una volta riconosciuta intraoperatoriamente al termine dell'intervento, la strategia per il distacco regmatogeno di Descemet è chiara e, a seconda del tipo di distacco (regmatogeno o bolloso), viene introdotta una bolla d'aria nella camera anteriore per la pneumodescemetopessi con o senza incisione di descemetotomia rilassante. Tuttavia, se il distacco di Descemet avviene precocemente durante l'intervento chirurgico dopo la capsuloressi ma prima della rimozione del nucleo/corteccia, continuare con l'intervento comporta il rischio di estensione o avulsione involontaria del distacco di Descemet durante le manovre chirurgiche, mentre rinviare l'intervento comporta l'esposizione della proteina del cristallino alla quello acquoso con conseguente uveite facoantigenica e infiammazione postoperatoria.